본 신청서는
보험가입을 위한 신청서
이며 작성해주신 내용을 기준으로 보험상담과 안내를 위한 전화를 드리겠습니다.
작성해주신 신청서의 정보는 보험가입을 위한 청약자료외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다.
상담을 원하시는 고객님께서는 상담신청을 통하여 신청하여 주시기 바랍니다.
신청서 작성중 궁금하신 부분은
1644-8901(02-3210-3004)
로 전화주시면 자세히 설명드리겠습니다.
계약자
국문이름
영문이름
※ 필수 입력사항 아님
생년월일
성별
남
여
※ 예시) 19700101
전화번호
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042
043
051
052
053
054
055
061
062
063
064
070
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이메일주소
@
피보험자
국문이름
계약자와 동일
영문이름
※ 필수 입력사항 아님
생년월일
성별
남
여
※ 예시) 19700101
계약자와의 관계
본인
부모
자녀
손자손녀
형제자매
고용주,고용인
기타
여행국가
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23
시까지 기간
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3 일
4 일
5 일
6 일
7 일
10 일
14 일
17 일
21 일
24 일
27 일
1 개월
45 일
2 개월
3 개월
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해외여행자보험
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여
계약전 알릴사항
현재의 건강상태
양호
좋지않음
과거의 상병
(질병 또는 상해)
없다
있다
※과거의 상병에 대한 치료는 보상 받을 수 없습니다.
여행 중 위험한 운동
/작업계획
없다
있다
타보험 계약사항
없다
있다
현재체류국가
국내
해외
요청사항
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보험계약체결·이행을 위해 귀하 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별정보(주민번호)처리에 각각 동의합니다.
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예
아니오
